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Let’sチャレンジ感想用紙

※領収書はお申込み受付の際お渡しした「チャレンジ感想用紙」に添付して担当者にお渡しください。画像での提出は無効となりますのでお気をつけください。

※下記フォームに内容を入力の上、送信してください。

写真

チャレンジしているところや、チャレンジしたものの写真があれば送ってください(任意)。
※送信していただいた写真や内容は、ホームページに掲載する場合がございます。

画像①を選んでください

ここにファイルをドロップ
または

JPEG(拡張子JPG)5MBまで

画像②を選んでください

ここにファイルをドロップ
または

JPEG(拡張子JPG)5MBまで

お名前
組合員コード
お電話番号
受付番号
今回の総参加人数
(代表者含む)
大人 (内組合員) こども
いっしょに参加した組合員
氏名 組合員コード
氏名 組合員コード
氏名 組合員コード
氏名 組合員コード
氏名 組合員コード
氏名 組合員コード
氏名 組合員コード
氏名 組合員コード
氏名 組合員コード
今回のチャレンジは何回目ですか?      
チャレンジした項目を教えてください
いっしょに実施した方の関係を教えてください            
この応援はあなたのくらしに役立ちましたか?      
チャレンジしたこと
感想