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※領収書はお申込み受付の際お渡しした「チャレンジ感想用紙」に添付して担当者にお渡しください。画像での提出は無効となりますのでお気をつけください。

※下記フォームに内容を入力の上、送信してください。

写真	チャレンジしているところや、チャレンジしたものの写真があれば送ってください（任意）。 ※送信していただいた写真や内容は、ホームページに掲載する場合がございます。画像①を選んでくださいここにファイルをドロップまたは写真を選択 JPEG(拡張子JPG)5MBまで画像②を選んでくださいここにファイルをドロップまたは写真を選択 JPEG(拡張子JPG)5MBまで
お名前
組合員コード
お電話番号
登録番号
今回の参加人数（代表者含む）	大人人（内組合員）人こども人
いっしょに参加した組合員	氏名組合員コード氏名組合員コード氏名組合員コード氏名組合員コード氏名組合員コード氏名組合員コード氏名組合員コード氏名組合員コード氏名組合員コード
今回のチャレンジは何回目ですか？	初めて　 2～3回目　 4回以上
チャレンジした項目を教えてください	料理（試食や調理）健康趣味 DIY 家庭菜園環境おうち時間その他
いっしょに実施した方の関係を教えてください	個人　家族　お友達　職場　生協のグループ　その他
この応援はあなたのくらしに役立ちましたか？	たいへん役立った　まあまあ役立った　あまり役立たなかった
テーマ（やってみたこと）
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