資料請求・お試しサンプルお申込み

ハピハピボックスお申し込みはこちら
岐阜県在住、または在勤の方にご加入いただけます。
必要内容を入力の上送信してください。
お名前 ※必須 ※全角
ふりがな ※必須 ※全角
eメール
郵便番号 ※必須 -
住 所 ※必須
※岐阜県にお住まいまたは、お勤めの方に限ります。
番地・マンション ※必須
電話番号 ※必須
ご要望 ※必須
資料を請求いただいた方の年代は?
連絡希望時間帯
※月~土にお電話(9時~20時)で訪問日時をご相談いたします。
資料請求のきっかけは?
(複数回答可)
ご質問など
個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、コープぎふからのサンプルや資料のお届け、商品・サービス(コープぎふで取り扱う商品・サービス、共済・保険、eフレンズ)のご案内以外の目的には使用しません。コープぎふ個人情報保護方針

※当お申込みフォームは、個人情報保護のためSSL暗号化通信を使用しています。